一、 案例 1.1 基本案情 被鉴定人刘某因发现卵巢肿物于被告医院就诊，超声提示左卵巢巧克力囊肿可能，以“左侧附件肿物性质待查”入院行腹腔镜下左侧卵巢肿物剥除术。术中冰冻病理提示卵巢恶性肿瘤，遂行左侧附件切除术。术后外院病理诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿。患方认为，被告医院的诊疗行为存在过错，造成一侧卵巢和输卵管切除等损害后果，遂起诉至法院，申请司法鉴定。 1.2 病历摘要 刘某，女，31岁，已婚未育。因“发现卵巢肿物5个月，间断下腹隐痛1个月”就医。5个月前在当地医院超声检查提示左卵巢肿物，直径约7cm，予以口服中药治疗1个月，复查左卵巢肿物无明显变化。后以“左侧附件肿物性质待查”入住被告医院拟行手术治疗。术前检查:子宫前位，常大，活动可，无压痛，左附件区可触及一直径约7cm 包块，活动欠佳，轻压痛，右侧附件区未及包块及压痛。超声检查:子宫前位，宫体5.0cm×4.7cm×4.0cm，轮廓规整，肌层回声欠均匀，宫腔居中，内膜厚1.0cm，右卵巢长径约4.7cm，回声未见明显异常，左附件可见一囊性包块，大小约7.3cm×8.0cm×5.8cm，内透声差，可见细砂样回声，周边可见卵巢组织，盆腔内未见明显液性暗区，考虑左卵巢巧克力囊肿可能。肿瘤标记物CA125:37.1U/ml。术前诊断:子宫附件肿物，左卵巢子宫内膜异位囊肿？ 入院后行腹腔镜下左侧卵巢肿物剥除术。术中见:左侧卵巢增大，囊性肿物，约8cm×6cm×5cm，表面光滑，没有破口，色紫蓝，盆底腹膜散在紫蓝色结节及筛孔。术中快速冰冻病理结果为“卵巢子宫内膜异位症伴部分上皮增生癌变”，医方向患方家属告知“术中卵巢囊肿冰冻病理为癌，需扩大手术范围，切除左侧附件”，经患方同意后，行左侧卵巢和输卵管切除术。术后该院病理诊断“左侧卵巢子宫内膜异位性囊肿，伴部分腺上皮增生癌变”。患者出院后行PET/CT检查未见恶性肿瘤影像学表现，经多家三级甲等医院病理科会诊，均未提示存在恶性生物学行为。 1.3 鉴定情况 被鉴定人术后1年余来鉴定，自诉目前月经规律，经期左下腹疼痛。体格检查无特殊。 1.3.1 多次病理结果摘要 被告医院术中快速冰冻切片诊断:符合卵巢子宫内膜异位症伴部分上皮增生癌变，待石蜡切片评定。术后石蜡切片病理诊断:(左侧)卵巢子宫内膜异位性囊肿，伴部分腺上皮增生癌变;(左侧)输卵管充血、水肿。 某三甲医院病理会诊报告:(左侧)不典型子宫内膜异位囊肿；输卵管未见特殊。 某大学附属医院病理会诊报告:结合病史及常规形态所见，符合(左侧)卵巢子宫内膜异位性囊肿。 注:内异症囊肿中的局灶上皮出现胞浆嗜酸、胞浆分泌衰竭后的裸核及部分细胞退变。上述形态不提示恶性生物学行为。 某解放军医院病理会诊报告:(左侧)卵巢之子宫内膜异位囊肿，局部上皮呈重度非典型增生改变，囊壁有新鲜出血与陈旧出血。 刘某组织病理学切片示：卵巢子宫内膜异位性囊肿，局部上皮可见非典型增生，并可见新鲜及陈旧出血。输卵管充血，余未见著变。 1.4 本例鉴定的难点 1)本例患者为年轻未育女性，需要特别关注，临床上针对此类人群的妇科肿物治疗是否尽到了医疗注意义务，当临床诊治医生遇到病理诊断结果与患者临床表现相互矛盾的边界性问题时，应如何处理和决策？ 2)本例鉴定需关注法医执业资格问题，因鉴定中涉及了病理和临床两个学科，需要跨专业受理和审查，并联合出具鉴定意见。 3)本例的损害后果评价具有特殊性。患者卵巢囊肿切除相当于腹部脏器修补，本身已达到了残疾的后果，此种情况是否考虑对其损害后果给予分层次的评价；另外，患者诉求中提到了组织器官缺损带来影响生育功能的观点，对此问题应如何正确梳理；均为本例鉴定中面临的问题。 1.5 鉴定意见 被告医院的诊疗行为中存在病理诊断错误、扩大手术范围的治疗方案选择不够慎重，未尽到足够注意和告知义务的医疗过错。医疗过错行为与刘某“一侧卵巢及输卵管缺损”的损害后果之间存在一定程度的因果关系，原因力大小考虑以“同等至主要原因”之间为宜。依据两院三部联合发布的《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人本次医疗过错所致的残疾后果，相当于从其自身原有十级伤残(左侧卵巢囊肿剥除术后)上升到目前的八级伤残(左侧输卵管及卵巢缺失)。 二、 2.1 卵巢子宫内膜异位囊肿的临床表现和诊疗原则 卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarian endometriosis)为异位的子宫内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长，随卵巢激素变化而发生周期性反复出血，导致周围纤维组织增生和粘连，形成单个或多个囊肿。病变早期在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小囊，随着卵巢内异位内膜的反复出血，囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液，故又称“巧克力囊肿”。临床上，对于直径≥4cm、合并不孕、疼痛药物治疗无效的患者，建议采取手术治疗，以腹腔镜为首选术式。子宫内膜异位症的恶变率约为1%。恶变主要来源于腺上皮，部位在卵巢，多称为内异症相关卵巢恶性肿瘤(EAOC)。临床有以下情况应警惕EAOC: 1)年龄≥45岁； 2)绝经后； 3)内异症病程≥10年； 4)内异症相关的不孕； 5)疼痛节律改变:由痛经转为慢性盆腔痛； 6)卵巢囊肿过大,直径≥8cm； 7)影像学检查提示卵巢囊肿内部实性或乳头状结构，彩超检查病灶血流丰富，阻力低； 8)合并子宫内膜病变。本例患者的病史和B超检查均未见上述特征。 2.2 医疗过错认定 2.2.1 关于病理学诊断问题 本案在法院委托鉴定时，多家鉴定机构均因不具备病理诊断能力出具了不予受理函。因此，病理学诊断为本例鉴定的关键问题。在评价医方病理诊断的正确与否时，本例鉴定中采取的处理方式为，首先由法医病理专业的资深鉴定人对病理切片进行审查，再与多家三甲医院会诊意见进行比对，诊断结果一致认为不符合恶性生物学特征。另外，患者术后PET/CT检查无恶性肿瘤影像学表现，且无其他显示恶性肿瘤的身体征象，上述证据进一步印证了多数同行的病理诊断。故此，最终认定医方病理诊断存在定性错误。 2.2.2 关于诊疗义务 诊疗义务的评判标准。《医疗损害司法鉴定指南》(SF/T0097-2021)(以下简称《指南》)把医疗过错划分为违反具体规定的过错、违反注意义务的过错和违反告知义务的过错。其中违反具体规定的主要评判标准有临床指定教科书、临床医学各专业委员会指定的指南、专家共识等技术规范、标准，卫生行政部门所指定的规章制度等。本例依据相关诊治指南，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的手术指征明确、术式选择符合常规。同时，诊治指南中还规定了对于有生育要求的女性，应尽量保护正常的卵巢组织。 医疗行为中的告知义务体现了对患者自主决定权的重视，也是为医方提供减轻或免除责任的机会。《指南》中对于违反告知义务进行了具体分类，其中包括“除拟采取的诊疗措施以外，可供选择的其他替代措施”的告知要求。本例医方在术中得知冰冻病理结果后，仅向患方告知需切除左侧附件，针对本例患者属于有生育需求年轻女性的病例特点，未告知其他替代方案。因此，依据上述评判标准，应认定医方存在违反告知义务的过错。
