本案例医疗技术损害责任：
1.治疗过失损害责任 2组织过失损害责任
违反管理规范损害责任
患者，男，1952年生。2013年11月28日，患者因"便血5天"入住A医院（医方），既往有高血压病史。肛门指检：距离肛缘 6cm直肠左前壁及后壁可分别触及新生物，约 2cm×2cm，3cm×3cm大小，菜花状，质地硬，活动度差，表面凹凸不平，占据肠腔1/2周，指套无血染。肠镜（11月27日）提示直肠癌，直肠息肉。诊断∶直肠癌，高血压病。12月6日，在全麻下行"直肠癌根治术"，考虑患者术前肺功能提示COPD，术后带气管插管送ICU。术后骶前引流液呈血性，量较多，急查血常规Hb60g/L，考虑术后有活动性出血，12月7日凌晨，在全麻下"经会阴部切口探查止血"，见大量血凝块填塞盆底，清除血凝块后见左侧骶前静脉丛有一处活动性渗血，予止血处理、输血输液等治疗。12月10日，转回普外科病房。12月 11日，病理诊断∶中分化腺癌，肿块大小2.5cm×2cm×1.5cm，侵犯全层，未见明显脉管及神经周侵犯，近远端切缘（-），环切缘（-）;管状腺瘤小灶癌变，3cm×1.5cm×0.7cm，距上切缘9cm，距下切缘7.5cm，切缘（-）;管状腺瘤，低级别，最大径1.5cm，切缘净;查见肠周淋巴结（5/13）见癌转移。术后至2014年8月期间完成8个疗程希罗达口服化疗。术后患者出现排尿困难，拔除导尿管后小便不能自解、经反复导尿、泌尿科会诊并针灸理疗等措施，症状未见好转，尿动力学检查提示膀胱张力消失，考虑神经源性膀胱，2014年1月 29日，行膀胱造瘘术，术后夹闭造瘘管训练排尿。2月 23日出院。7月1日至7月9日患者因"排尿困难半年余，发热半月"入住B医院泌尿科，诊断∶神经源性膀胱?膀胱造口状态，尿路感染等。9月、11月患者两次入住C医院，期间行骶神经电极植入术。根据患方陈述，患者小便不畅，每天多达30余次，阴茎膀胱疼痛，左下腹出现 15cm大小鼓包等。
1.患方陈述
医方施行手术没有按照医疗规范及未尽到医疗伦理及注意义务，对患者造成了损害，应承担责任。
2.医方陈述
患者术前诊断"直肠癌"明确，手术指征明确，术前已告知手术风险及并发症，直肠癌根治术后排尿困难是常见并发症，患者术后出现排尿障碍经治疗后已能自主排尿。
本次鉴定受医患双方委托，×省医学会医学鉴定办公室根据《×省医学会医疗损害鉴定办法（试行）》有关规定和相关程序，于2015年11月11日做出鉴定结论∶
医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担主要责任。参照《医疗事故分级标准（试行）》，本例损害后果为二级丁等（五级伤残）。
五、专家评析
A医院根据患者主诉、查体及辅助检查，诊断"直肠癌、高血压病"正确，行直肠癌根治术（第一次手术），手术指征明确，手术方式选择得当，术前已尽相应告知义务并经患方签字确认。术后患者接连出现骶前静脉丛出血，排尿障碍等情况，骶前静脉丛出血经医方急诊，会阴部切口探查止血，处理及时;排尿障碍经尿动力学检查考虑神经源性膀胱，医方行膀胱造瘘术符合诊疗常规。患者第一次术后24小时内出现骶前静脉丛大出血，血常规 Hb60g/L，医方再次急诊手术探查止血。专家组分析认为，骶前静脉丛与直肠后间隙相邻、该部位大出血的发生与A医院术中操作欠仔细有关。排尿障碍（神经源性膀胱）的发生与医方两次手术（直肠癌根治术、探查止血术）均存在相关性。根据鉴定材料及现场体检情况，患者目前存在排尿障碍（神经源性膀胱）、性功能障碍，临床判定不能恢复，同时伴有腹壁造口疝。患者上述损害后果与A医院在诊治过程中的医疗过错存在因果关系，鉴于患者本身的直肠癌病情，专家组综合判定A医院应承担主要责任。
本案例存在三项医疗损害责任∶一是医疗技术损害责任中的"治疗过失损害责任"和"组织过失损害责任"，二是医疗伦理损害责任中的"违反管理规范损害责任"，具体防范要点如下。
（1）直肠癌手术涉及脏器多，直肠临近骶前有大量血管和神经。术前应该仔细评估，确定个体化手术方案;术中应仔细解剖减少或避免不必要的损伤;根据术前评估有些损伤无法避免，术前需要告知家属相关情况。术后出现出血并发症，经严格判断，及时二次手术止血，该措施无误;止血术中应仔细，减少不必要的损伤发生，也应该就相关损伤向家属做书面告知说明。
（2）科室要对在专科手术中损伤手术步骤有规范说明和培训，对容易损伤的组织进行反复强调，并做出损伤后相关预案。对一线手术医生的医疗诊治包括手术技术和应急处置技能等要有考核定位;不同层级手术应该选派经验丰富有资质的医生担任手术主刀;健全并规范执行手术资质准入制度，保证手术质量。平时要加强业务学习，对在责任心、技术等方面存在着各种缺陷不足的人员，进行定向教育、学习、培训、考核和传帮带等措施，迅速提高他们一线临床诊疗水平。
（3）医院应制订各专科手术规范流程，并以此培训考核相关人员;制订针对损伤周围组织、神经等的处理预案;定期检查科室手术资质准入制度执行情况。上述防范要点应列入医院规范管理范畴之中。
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