患者死因存在争议医院未行尸检的应承担一定责任

——林某珊、林某璇诉某医院医疗损害责任案

（一）裁判要旨

福建省南安市人民法院经审理认为：民事诉讼中，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。本案系医疗损害责任纠纷，原告方认为医疗机构存在医疗过错以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。林某珊、林某璇所提供的证据无法证明某医院的诊疗行为存在过错，也无法证明诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，应承担举证不能的不利后果。某医院作为具有专业知识的医疗机构，在患者就医死亡后医患双方对死因有异议的情况下有义务向亲属告知尸检事项及风险，但某医院却未告知，导致高某红未行尸检而无法明确死因，进而无法认定高某红死亡与某医院诊疗行为是否存在因果关联。对此，某医院应承担一定的责任。高某红死亡后，林某珊、林某璇未尽合理注意义务，没有查阅相关规定直接将尸体火化，对高某红死亡原因无法查明的问题亦应承担一定的责任。综合考虑高某红年事已高，以及自身基础疾病多，医疗水平的局限性等实际情况，南安法院酌情确定由某医院承担高某红死亡造成的221912.4元经济损失中的20%。福建省南安市人民法院作出如下判决：

一、某医院应在本判决生效之日起十日内赔偿林某珊、林某璇因高某红死亡产生的费用66573.72元；

二、驳回林某珊、林某璇的其他诉讼请求。林某珊、林某璇、某医院不服一审宣判，均提起上诉。

福建省泉州市中级人民法院经审理认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条前两款“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”的规定，林某珊、林某璇主张某医院存在医疗过错，应承担赔偿责任，应当提交高某红到某医院就诊、受到损害的证据，以及该诊疗行为与损害后果有因果关系的证据。本案审理中，林某珊、林某璇虽然提供了《人血白蛋白说明书》予以证明，但说明书作为一般性的资料，不能完全匹配医疗实践活动的复杂性，尚不足以证明某医院的医疗行为存在过错。根据一审法院委托的证据鉴定中心作出的《不予受理说明函》可以看出，高某红死亡后未进行尸检是本案医疗损害责任鉴定无法进行的原因。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”据此可知，医院作为专业机构有义务提示患方有关尸检的规定。本案高某红在某医院死亡，某医院作为专业医疗机构，在医疗纠纷发生后应预料到如不通过相关鉴定或尸体解剖等技术手段，将导致无法查清死者高某红死因的后果，且其未按照《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定告知林某珊、林某璇有关尸检的规定，存在过错。林某珊、林某璇作为死者家属，在不认可死亡原因的情况下没有及时主动申请尸检，亦存在过错。尽管双方对于未做尸检存在过错，但是高某红自身患有较重疾病，而且现有证据无法证实某医院的医疗行为存在明显过错。因此，一审综合双方的过错情况，以及高某红自身基础疾病的因素，酌情确定某医院在本案中承担20%的赔偿责任并无不当。林某珊、林某璇上诉请求按城镇标准计算死亡赔偿金，但其在一审的诉讼请求为按2018年农村居民人均可支配收入标准（17821元/年）计算死亡赔偿金，其该上诉请求超出其一审的诉讼主张，本院不予采纳。一审审理中，林某珊、林某璇未提供证据证明护理人员的收入情况或者雇用护工的工资，且高某红为农村户口，一审参照2018年度福建省农、林、牧、渔业职工工资标准计算护理费并无不当。综上，某医院与林某珊、林某璇的行为共同导致了本案无法进行医疗损害责任鉴定的后果，综合双方的过错情况，以及高某红自身基础疾病的因素，一审酌情确定某医院在本案中承担20%的赔偿责任并无不当。林某珊、林某璇的上诉请求，某医院的上诉请求均不能成立，本院均不予采纳。

福建省泉州市中级人民法院判决如下：驳回上诉，维持原判。

（二）裁判结果

福建省南安市人民法院作出如下判决：

一、某医院应在本判决生效之日起十日内赔偿林某珊、林某璇因高某红死亡产生的费用66573.72元；

二、驳回林某珊、林某璇的其他诉讼请求。林某珊、林某璇、某医院不服一审宣判，均提起上诉。

（三）法院认为

本案是因患者在就诊过程中死亡引发的纠纷。

患者死亡后，家属与医院就诊疗方案是否合理产生争议，在此情况下医院没有进行尸检，家属也没有提出尸检而直接将尸体火化，导致在后续的诉讼过程中死因无法查明。对此，医院是否应当承担损害赔偿责任？

一、适用《中华人民共和国民法典》时医疗过错的认定《中华人民共和国民法典》实行以过错责任为主的归责原则。一般情况下，被侵权人需要举证证明行为人主观上存在过错，有加害行为，产生损害后果，侵权行为与损害后果之间存在因果关系四个要件。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2020年修正）第四条规定：“患者依据民法典第一千二百一十八条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就民法典第一千二百二十四条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”可见，医疗损害责任纠纷案件原则上也是由患者承担举证责任，但医疗机构可提出免责抗辩并就免责事由进行举证。本案患者在就诊过程中死亡，要确定医院承担侵权责任，需要对诊疗行为存在过错、诊疗行为与损害结果之间具有因果关系进行举证，但当事人明显不具备这样的举证能力，毕竟要证明医疗行为存在过错需要极高的专业能力。正因如此，当事人申请对医疗行为是否存在过错以及对死亡结果的原因力大小进行司法鉴定。然而，问题在于，本案患者死亡之后就直接火化，已经丧失进行尸检的时机和可能性，无法得知患者的准确致死因素并验证临床诊疗行为的科学性，使得司法鉴定机构无法通过尸检情况判断死亡结果与医疗行为的相关性。在此背景下，死者家属在举证方面处于不利的诉讼地位，法律上无法认定医院的诊疗行为存在过错，也难以确定医院需要承担侵权损害赔偿责任对于医院的责任，按照《中华人民共和国民法典》第一千一百二十八条采取过错责任，按照《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条采取过错推定，本案中，按照《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条的规定，医院负有告知义务，但是没有告知，按照《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条第一款推定其有过错。

二、未行尸检的责任虽然法律上无法确定医院的诊疗行为存在过错，以及诊疗行为与患者死亡后果存在因果关系，但并不等于医院在本案中不需要承担任何责任。诊疗行为是否合理，是否合乎当时的诊疗水平，需要对患者的死因进行确定，要查明死因就需要进行尸检。因此，在患者死亡引起的医疗损害责任纠纷案件中，尸检是确定医患双方责任的关键环节。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”据此可知，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，医院应当告知家属有关尸检的规定，并且在48小时之内进行尸检，这是医院的法定义务。但是，尸检需要征得死者家属的同意，家属也有权提出进行尸检，当然也有权拒绝进行尸检。能否顺利进行尸检有赖于医院依法履行法定职责，也需要死者家属配合，这两方面缺一不可。本案中，患者死亡后，家属已经对医院的诊疗行为提出异议，实际上也是对患者死亡原因存在质疑，但是医院并没有尸检，也没有告知家属有关尸检的规定，而家属也没有提出尸检要求就将尸体火化，导致本案的关键证据灭失，后续要进行尸检客观上已经不能。因此，对于未行尸检导致死因不明的问题上，医院与死者家属均存在过错，是医院与家属双方面的行为共同导致患者的死因无法查明，进而诊疗行为是否存在过错这一要件也无法确定。当然，医院作为专业的医疗服务机构，有更丰富的医学实践经验和医疗法律知识在医疗纠纷发生后应该履行更多的法律义务，对于医疗纠纷的处理进程应该起引导作用，对于未行尸检致死因不明也应该承担主要责任，不能苛求家属具备与医院同等的专业素养，但家属的过错行为可适当减轻医院的民事责任，这也是本案的裁判要旨之所在。当然，本案中法院酌情确定医院承担20%的赔偿责任并非对其医疗行为存在过错的确认和惩罚，而是对纠纷发生后其没有履行法定告知义务以及进行尸检确定的不利后果，在这点上应该予以明确。这种责任更似法官基于案件的实际情况（包括患者年龄、患病情况、双方过错程度等）和公平正义原则综合考量作自由裁量的结果。

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