2021年9月6日患者因气喘1天就诊于某某医院普内急诊。病史记载：昨出现气喘，无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸等症状。既往脑梗。心率92次／分，血压130/74mmHg，体温36.9℃，氧饱和度≥95%。查体神清，气平，律齐，双肺呼吸音粗，腹软，四肢肌力V级。诊断：气喘待查、肺炎？脑梗后遗症。病史示家属签字拒绝一切检查检验，告知风险。予以来立信（乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液250ml）0.5g及喘定0.5g静滴，嘱不适即诊。2021年9月7日患者复诊，病史示喘息较前好转，无发热，无咳嗽。心率94次／分，血压122/65mmHg，体温37.2℃，氧饱和度≥95%。查体神清气平，心肺（-），腹部（-）。诊断：肺炎。患者签字拒绝一切检验检查。继续来立信0.5g及喘定0.5g静滴，嘱不适即诊。2021年9月8日患者复诊，病史示患者喘息较前缓解，无发热，无咳嗽咳痰。心率95次／分，血压127/70mmHg，体温37.2℃，氧饱和度≥95%。查体神清气平，心肺（-），腹软，无压痛。诊断：肺部感染。患者签字拒绝一切检验检查，要求同前输液。继续原补液治疗，嘱不适即诊。

      2021年9月9日普内急诊病历示患者呼吸困难来诊，现已好转。心率82次／分，血压118/61mmHg，体温36.1℃，氧饱和度≥95%。查体无殊。予补液同前，嘱不适随诊。2021年9月10日急诊病历示11:15患者复诊，诉气喘好转。心率85次／分，血压122/65mmHg，体温37℃，氧饱和度≥95%。查体神清，心肺腹（-）。诊断：肺炎。处理：拒一切检查，仅要求补液，拒留观（未签字）。予来立信0.5g（250ml）静滴。当日约14:08患者补液结束后离院，在离医院约400米处突发意识不清，从电动车上跌落、猝死。14:52由120急救车送至急诊抢救室，查体：神不清，双瞳孔等大，散大至边，对光反射消失，大动脉搏动消失，心率0，四肢冷。立即启动心肺复苏，经抢救无效，15:45宣告临床死亡。死亡诊断：来院已死；猝死，心源性可能性大。

      2021年10月11日，海军军医大学长海医院出具尸检报告示死亡原因为左心室壁心肌梗死、破裂致急性心包填塞。2023年3月6日徐汇区医学会出具鉴定意见书，认为构成医疗损害，医疗过错参与度为轻微原因力。医院存在病史书写不规范；告知无患者或家属签字确认等不足，与患者死亡有不能完全排除的因果关系。2023年8月15日上海市医学会重新鉴定出具鉴定意见书，认为医院存在告知及病史记录有欠缺的医疗过错，不能完全排除与患者死亡存在一定的因果关系，医疗过错行为在损害后果中的原因力大小为轻微原因。同时指出医方治疗方案可行，但左氧氟沙星静滴速度欠规范（未造成不良后果）。

     该案例主要因“患者未签字”而导致医院赔偿13万余元。临床工作中，经常会碰到患者拒绝签字的情况，我们该如何应对？或许我们可以从以下几个方面入手。

      一、加强沟通与教育

     1.详细解释病情与治疗方案

医务人员应使用通俗易懂的语言，向患者及家属详细解释病情的现状、可能的发展趋势以及各种治疗方案的利弊。例如，对于患有复杂疾病的患者，医生可以通过绘制简单的图表或使用比喻的方式来解释疾病的原理和治疗过程。在本案例中，如果医生能更详细地向患者及家属说明气喘可能涉及的多种病因，包括心血管疾病的潜在风险，以及进一步检查对于明确诊断和治疗的重要性，患者及家属可能会更愿意配合检查。

      2.强调签字的重要性和法律意义

      医务人员要向患者及家属明确说明签字的重要性，不仅仅是一种形式，更是对患者自身权益的保障。告知他们签字意味着对所了解的病情、治疗方案和风险的认可，同时也是医疗行为合法合规进行的必要条件。可以通过案例分享的方式，让患者及家属了解不签字可能带来的法律纠纷和不良后果。

      二、完善记录与见证

      1.记录沟通全过程

      医生在与患者及家属沟通病情和治疗方案时，应详细记录沟通的时间、地点、参与人员以及沟通的具体内容。包括患者及家属提出的问题和疑虑，医生的解答等。如果患者仍然拒绝签字，这些记录可以作为医院已经履行告知义务的证据。例如，在病历中详细记录医生向患者及家属解释了某检查对于诊断病情的关键作用，以及患者及家属表示理解但仍然拒绝签字的情况。

      2.寻求第三方见证

     在患者拒绝签字且沟通困难的情况下，可以寻求第三方的见证。第三方可以是医院的其他医护人员、医院的行政管理人员或者是患者同病房的其他患者及家属（在征得其同意的情况下）。第三方见证可以增加沟通的客观性和可信度，同时也可以在后续可能出现的纠纷中提供有力的证据。

      三、提供替代方案和后续保障

      1.提出替代方案并说明利弊

      如果患者因为某些原因拒绝签字接受某种治疗方案，医生可以提出替代方案，并详细说明其利弊。例如，对于拒绝手术治疗的患者，医生可以介绍保守治疗的方法及其可能的效果和风险。这样可以让患者及家属感觉到医生是在为他们的利益考虑，增加他们对医生的信任度，也有可能促使他们重新考虑签字接受更合适的治疗方案。

       2.明确后续保障措施

      医生要向患者及家属说明医院会为患者提供哪些后续保障措施，即使患者不签字接受当前的治疗方案。例如，告知患者医院会继续观察病情，提供必要的支持治疗，并且在病情发生变化时及时与患者及家属沟通，重新评估治疗方案。这可以缓解患者及家属的担忧，减少因拒绝签字而产生的纠纷。